В своей практике я регулярно сталкиваюсь с детьми, которым поставлен диагноз «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). Ставить его у нас очень любят, и любят назначать в связи с этим диагнозом достаточно серьезное лечение. В то же время, складывается впечатление, что родители детей, учителя и даже иногда сами врачи не до конца понимают, что это такое. Так, например, в моем опыте был случай 6-летнего мальчика, который проходил диспансеризацию перед поступлением в школу и получил у невропатолога диагноз СДВГ, а вместе с ним и кучу проблем. В школе, в которой, к слову, прекрасно мальчика знали, так как он целый год ходил туда на подготовку, испугались этого диагноза и не захотели ребенка принимать в первый класс. Маме с мальчиком пришлось пройти дополнительное медицинское освидетельствование у стороннего врача, чтобы снять диагноз. У мальчика не было никаких проявлений СДВГ, и на мой удивленный вопрос, на каком основании врач пришла к выводу о том, что ребенок страдает этим расстройством, мама ответила, что, по-видимому, причиной стало то, что мальчик не смог попрыгать на одной ноге, и затем несколько раз спросил у мамы, когда они уже пойдут домой (то есть, был нетерпелив). Складывается впечатление, что врач, равно как и администрация школы, смутно представляли себе, что такое СДВГ.

Совсем другая история, когда ребенок действительно страдает от своей невнимательности и гиперактивно-импульсивного поведения, но врачи не подтверждают наличия у него этого расстройства. В этих случаях на малыша часто вешают ярлык «трудновоспитуемый», и он становится причиной затяжного конфликта между родителями и школой. Ребенок при этом не получает адекватной помощи.

Я сочувствую и тем, и другим. Именно поэтому мне хочется внести немного ясности в вопрос об СДВГ, чтобы и родители, и педагоги, стали лучше ориентироваться в том, что такое ребенок с СДВГ, откуда берутся такие дети и как можно им помочь.

Немного истории

Одним из наиболее ранних клинических упоминаний о ребенке с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) считается описание, сделанное в 1798 году шотландским врачом сэром Александром Кричтоном. Описанный феномен он назвал “психическая неугомонность”. В 1845 году немецкий врач-психоневролог и поэт Генрих Хоффман в стихах охарактеризовал чрезвычайно подвижного ребенка, которого он назвал «Непоседа Фил». В 1902 году английский педиатр Георг Стил опубликовал серию лекций, в которых описал группу импульсивных детей с выраженными проблемами в поведении, не связанными с дурным воспитанием. Этот феномен он назвал «патологическое расстройство морального контроля». Считается, что его описание во многом соответствует сегодняшнему пониманию симптомов СДВГ.

В 1922 было выдвинуто предположение, что отклонения в поведении, могут являться результатом повреждения центральной нервной системы. Эта гипотеза была связана с наблюдениями за измененным поведением детей, перенесших энцефалит. В 1952-м году появился диагноз «минимальная мозговая дисфункция», который стали применять для обозначения тех расстройств в поведении и обучении, которые сопровождались стертой неврологической симптоматикой, но не соответствовали ни одному из известных в ту пору синдромов. Позже терминология неоднократно пересматривалась, и с 1994 года практически во всем мире используется термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

Самое главное – понять, что СДВГ это не индивидуальная особенность развития, а заболевание, проявляющееся в нарушении регуляции поведения и деятельности и разных составляющих внимания (концентрации, поддержания, переключения, распределения). Этот диагноз представлен в различных медицинских руководствах. Существуют достаточно четкие и жесткие критерии, которым должно соответствовать поведение ребенка для того, чтобы врач (и только врач) мог ему поставить диагноз СДВГ.

Каковы же эти критерии?

1. Нарушенное внимание (см. раздел «Самодиагностика»)
2. Гиперактивно-импульсивное поведение (см. раздел «Самодиагностика»)
3. Эти признаки должны мешать адаптации ребенка. Это значит, что именно из-за них ему трудно решать те задачи, которые ставит перед ним социум (успешное обучение и соответствие поведения общественным нормам и правилам).
4. Эти признаки должны проявляться более чем в одной ситуации (например, и дома, и в школе, и в поликлинике, и на детской площадке). Если признаки дефицита внимания и гиперактивного поведения проявляются только дома (или только в школе), то это уже не СДВГ, а нечто другое.
5. Проблема должна иметь существенную продолжительность (не менее 6 месяцев). Врач не должен ставить диагноз СДВГ, увидев ребенка впервые и не расспросив родителей о продолжительности наблюдаемых симптомов. По крайней мере полгода должно пройти с того момента, как у ребенка были зафиксировано появление признаков СДВГ. Только в этом случае врач может констатировать наличие этого расстройства.
6. Отклонения в поведении и нарушения внимания должны иметь постоянство во времени. Не может быть такого, что летом и зимой ребенок ведет себя как ангел, а осенью и весной, как сорвавшийся с цепи чертенок.
7. Отклонения в поведении и нарушения внимания должны появиться рано, до 6 лет. Врачам не рекомендуется ставить такой диагноз детям дошкольного возраста из-за большого разброса индивидуальных показателей. Только крайние степени гиперактивности в дошкольном возрасте должны вести к постановке диагноза СДВГ.
8. Симптомы СДВГ не должны сопутствовать приступам шизофрении и других психотических расстройств, не должны выявляться в структуре других психических заболеваний, таких как, например, расстройство настроения, тревожное расстройство, диссоциативное расстройство или расстройство личности. Это очень важный пункт, потому что ошибочная диагностика в этом случае может привести к назначению препаратов, усугубляющих проявления основного заболевания.

Самодиагностика

В этом разделе приводится анкета, ответив на вопросы которой вы сможете понять, есть ли у вас основания подозревать, что у вашего ребенка СДВГ. Эта анкета основана на критериях СДВГ, приведенных в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниями четвертого пересмотра (DSM-IV). Это руководство используют зарубежные врачи. В нашей стране критерии СДВГ так подробно не разработаны. Анкета не может служить единственным надежным инструментом диагностики СДВГ, но лучше понять своего ребенка с ее помощью можно.

В анкете предполагается только два ответа «да» и «нет», один из которых нужно обязательно выбрать. Ответ «да» нужно выбирать только в том случае, если особенность, прописанная в данном пункте, наблюдается у вашего ребенка постоянно, давно (не меньше, чем последние полгода), в разных ситуациях (дома, в детском учреждении, в гостях, на прогулке и т.д.) и мешает ему адаптироваться.

Анкета, построенная на основании критериев СДВГ, приведенных в DSM-IV.

Внимательно прочтите описание каждой из особенностей и выберите один из двух ответов.

Если на первые 9 вопросов вы 6 или более раз ответили «да», то у вашего ребенка выражены признаки дефицита внимания. Если на последние 9 вопросов вы 6 или более раз ответили «да», то у вашего ребенка выражены признаки гиперактивно-импульсивного поведения.

В новом руководстве (DSM-V) формулировки более универсальны, так что могут подойти и для взрослых и для детей. Также, согласно DSM-V, возраст появления симптомов поднят до 12 лет. Возможно, вам больше понравится именно эта версия, поэтому мы приведем и ее.

Анкета, построенная на основании критериев СДВГ, приведенных в DSM-V.

Внимательно прочтите описание каждой из особенностей и выберите один из двух ответов.

Если на первые 9 вопросов вы 6 или более раз ответили «да», то у вашего ребенка выражены признаки дефицита внимания. Если речь идет о взрослом человеке (17 лет и старше), то достаточно 5 ответов «да». Если на последние 9 вопросов вы 6 или более раз ответили «да», то у вашего ребенка выражены признаки гиперактивно-импульсивного поведения. Если речь идет о взрослом человеке (17 лет и старше), то достаточно 5 ответов «да».

О том, что делать с этой информацией дальше, мы поговорим в одном из следующих материалов, посвященном коррекции СДВГ.

У детей с СДВГ достаточно часто можно встретить еще кое-какие симптомы, которые, однако, сами по себе не являются критериями СДВГ:

1. Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), проблемы удержания равновесия (детям трудно научиться кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), нарушения зрительно-пространственной координации движений (неспособность к спортивным играм, особенно к играм с мячом).
2. Отклонения в эмоциональном развитии при СДВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, из-за чего его эмоциональные реакции и оценка им событий не соответствуют возрасту. Кроме того, дети с СДВГ регулярно выдают импульсивные эмоциональные реакции, которые, порой, расцениваются как проявления агрессии. Часто на подобную «агрессию» жалуются учителя детей с СДВГ, не замечая, что, в большинстве случаев, хитрые одноклассники просто провоцируют такого ребенка, сознательно стараясь вызывать у него негативную реакцию. Родители таких детей часто говорят о том, что их ребенок в школе и дома – это два разных ребенка, и в то, что рассказывает учительница, им очень сложно поверить, так как дома никаких «вспышек агрессии» не бывает. Эпизоды агрессии у лиц с СДВГ имеют не намеренный, а реактивно-импульсивный характер [Retz, Rösler, 2010].
3. Отношения с окружающими. У детей с СДВГ, как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и со взрослыми. В социальном развитии дети с СДВГ отстают от сверстников, их интересы не соответствуют их календарному возрасту. Несмотря на это они стремятся лидировать. Поэтому у них мало друзей среди сверстников. Как отмечают многие родители, на детей, страдающих СДВГ, не действуют обычные наказания и поощрения. Так, например, один мой знакомый многодетный отец рассказывает, что использует «коврик», на котором провинившийся сорванец (а их у него трое), должен простоять несколько минут. Двое ребят 7 и 5 лет стараются на этот коврик не попадать, а старший сын 9 лет, страдающий СДВГ, не делает из наказания никаких выводов, хотя, казалось бы, интеллектуально опережает своих братьев. Именно «невоспитуемость» в сочетании с импульсивностью — основной повод обращения к врачу или психологу.
4. Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие СДВГ, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный коэффициент интеллекта. Кроме того, у детей с СДВГ часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе — задержки усвоения основных школьных навыков (письма, счета, чтения). Основной признак подобных задержек — несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно было бы ожидать, исходя из интеллектуального развития этого ребенка.
5. У детей с СДВГ чаще бывает ночное недержание мочи.
6. Дети с СДВГ часто плохо засыпают, а утром бывают сонливы, их трудно разбудить.

Считается, что примерно в 2/3 случаев СДВГ сочетается с другими расстройствами. Чаще всего – с оппозиционно-вызывающим расстройством (>32%), тревогой (>22%) и расстройством поведения (>7%) [Young, 2008]. Достаточно часто у детей с СДВГ встречаются депрессия, биполярное расстройство и злоупотребление веществами (курение, прием алкоголя и наркотиков).

Распространенность СДВГ в настоящее время очень высокая. Среди школьников она приравнивается к 3-10% [Pastor, Reuben, 2008]. Несколько лет назад, когда наша научная группа проводила исследование детей с проявлениями дефицита внимания и гиперактивности в ряде московских школ и детских садов, результаты проведенного анкетирования с использованием анкеты DSM-IV были не утешительными. Примерно 23% детей (независимо от учебного заведения), с точки зрения родителей и педагогов имели поведенческие признаки СДВГ. Позже я с удивлением обнаружила, что примерно такой же результат был получен украинскими медиками, принимавшими участие в международном статистическом исследовании, посвященном распространенности СДВГ в мире (данные этого исследования были представлены на 1-м всемирном конгрессе по консенсусу в педиатрии, прошедшем в Париже в 2011 году). Конечно, я уверена, что такой ужасающий результат связан с неправильным использованием критериев СДВГ. Наверняка не уточнялось, как долго наблюдаются у ребенка эти симптомы, проявляются ли они более чем в одной жизненной ситуации и т.д. Но даже, несмотря на это, впечатляет тот факт, насколько много ребят не соответствует требованиям взрослых по состоянию своего внимания и по возможностям регуляции поведения. Наше общество не готово иметь дело с современным поколением детей.

По данным различных источников, СДВГ чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Соотношение составляет от 3:1 до 9:1.

Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность с возрастом у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. Согласно нашим собственным данным, переломный момент приходится на возраст 9 лет. После этого возраста число обращающихся к нам на консультацию детей с гиперактивностью резко сокращается (с 67,5% до 25%). Но, к сожалению, у 65% детей, страдавших синдром нарушения внимания с гиперактивностью в начальных классах, этот синдром  полностью или частично сохраняется в подростковом и зрелом возрасте (например, симптомы гиперактивности исчезают, а дефицит внимания остается). У таких людей высок риск социальной дезадаптации. Этот риск связан, в основном, с недостаточной способностью лиц, страдающих СДВГ, к систематическому труду. Следовательно, взрослым с СДВГ трудно получить высшее образование и, затем, стабильно успешно работать. Их невнимательность, трудности самоорганизации, забывчивость, слабые способности к анализу ситуации зачастую делают их нежелательными работниками, вызывающими раздражение у руководителей и насмешки со стороны коллег по работе. Это еще больше ослабляет их и без того слабую мотивацию к систематическому труду, снижает самооценку и может приводить к развитию тревожных и депрессивных состояний, к попыткам решить свои проблемы с помощью алкоголя. Однако вопреки сложившемуся когда-то мнению, у лиц с СДВГ не повышен риск формирования наркотической зависимости [Brook et al., 2010] и криминальных событий [Mordre et al., 2011].

Во многих развитых странах СДВГ является экономической проблемой. Так, например, затраты в США на лечение, сохранение здоровья, обучение лиц с этим заболеванием в 2000 году составили около 14,600$ в год на человека (42,5 миллиарда долларов в год!) [Birnbaum et al., 2005]. Сейчас эта цифра наверняка намного выше. И это говорит нам о необходимости своевременной диагностики, профилактики и коррекции СДВГ. Если СДВГ не становится экономической проблемой для государства, он становится экономической проблемой для близких человека, страдающего СДВГ, но чем раньше будет оказана помощь, тем большего эффекта можно ожидать от этой помощи.

Ссылки

1. МКБ-10. Расстройство активности и внимания.
2. Критерии СДВГ согласно руководству DSM-IV.
3. Критерии СДВГ согласно руководству DSM-V.
4. 4. Retz W, Rösler M. Association of ADHD with reactive and proactive violent behavior in a forensic population. Atten Defic Hyperact Disord. 2010 Dec;2(4):195-202.
5. 5. Pastor PN, Reuben CA. Diagnosed attention deficit hyperactivity disorder and learning disability: United States, 2004-2006. Vital Health Stat 10. 2008 Jul;(237):1-14.
6. Brook D.W., Brook J.S., Zhang Ch., Koppel J. The association between Attention Deficit Hyperactivity Disorder in adolescence and Sunstance Use Disorder in Adulthood // Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 October; 164(10):930-934.
7. Mordre M., Groholt B., Kjelsberg E., Sandstad B., Myhre A.M. The impact of ADHD and conduct disorder in childhood on adult delinquency: A 30 years follow-up study using official crime records // BMC Psychiatry, 2011, 11:57.
8. 8. Birnbaum H.G., Kessler R.C., Lowe S.W., Secnik K., Greenberg P.E., Leong S.A., Swensen A.R. Costs of Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD) in the US: Excess Costs of Persons With ADHD and Their Family Members in 2000. Curr Med Res Opin. 2005;21(2):195-205.
9. 9. ДЕТИ С СДВГ: причины, диагностика, комплексная помощь. Учебное  пособие под ред. М.М.Безруких  - М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО “МОДЭК”, 2009. – 248 с.